Entender como fazer a ficha de anamnese psicológica é de suma importância para que psicólogos clínicos sejam precisos em seus diagnósticos, mapeando as opções de intervenção mais adequadas para cada paciente.
Por outro lado, alguns poucos detalhes podem mudar ligeiramente nesse processo a depender da abordagem psicológica escolhida (definida após a especialização do psicólogo).
De todo modo, podemos entender como fazer a anamnese psicológica de maneira geral.
Que tal descobrir agora em detalhes como fazê-la? Entenda conosco quais os principais passos e desdobramentos dessa importante ferramenta do psicoterapeuta!
1. Coleta de dados
O primeiro passo é coletar os dados necessários sobre o paciente.
Isso inclui informações pessoais, como nome, idade, sexo, estado civil, escolaridade, profissão, endereço e telefone.
Também é importante coletar informações sobre o seu histórico clínico, incluindo doenças físicas e mentais, tratamentos anteriores e o uso de eventuais medicamentos.
Além disso, lembre-se que desde a primeira etapa, o atendimento humanizado é fundamental para que o paciente se sinta confortável e acolhido pelo psicólogo.
2. Entrevista
A entrevista é uma etapa fundamental para a avaliação do paciente.
Nesta etapa, o psicólogo deve dialogar para obter informações sobre o histórico de vida do paciente, seus sintomas, comportamentos, pensamentos e o seu objetivo com o tratamento.
Além disso, é muito importante que na entrevista o psicólogo entenda o motivo da busca da psicoterapia por parte do paciente.
Isso pode ser feito através de um diálogo mais espontâneo, em uma entrevista não estruturada.
As anotações podem ser realizadas a posteriori pelo psicoterapeuta no final da sessão.
Entenda a importância da anamnese psicológica!
Avaliação psicológica
A avaliação psicológica é um processo que permite ao psicólogo identificar problemas psicológicos e avaliar o funcionamento mental do paciente.
A Resolução CFP nº 9/2018, em vigência, define a Avaliação Psicológica como um processo estruturado de investigação de fenômenos psicológicos, composto de métodos, técnicas e instrumentos.
Seu objetivo é prover informações à tomada de decisão, no âmbito individual, grupal ou institucional, com base em demandas, condições e finalidades específicas.
Nesse sentido, enfatiza-se que a avaliação psicológica é dinâmica e constitui-se em fonte de informações de caráter explicativo sobre os fenômenos psicológicos.
E a sua finalidade é subsidiar os trabalhos nos diferentes campos de atuação do psicólogo – dentre eles, clínico, saúde, educação, trabalho, contextos de avaliações compulsórias e outros setores em que ela se fizer necessária.
Trata-se de um estudo que requer um planejamento prévio e cuidadoso, que envolve a escolha de procedimentos adequados às demandas e fins aos quais a avaliação se destina.
Diagnóstico
O diagnóstico é o processo de identificação do quadro clínico do paciente, sendo complexo e requerendo tanto conhecimento, quanto experiência do profissional.
Para realizar um diagnóstico preciso, o psicólogo deve considerar as seguintes informações:
- Sintomas: os sintomas são as manifestações de um problema psicológico. Eles podem ser físicos, emocionais ou comportamentais.
- Histórico clínico: o histórico clínico inclui informações sobre a história de vida do paciente, incluindo doenças físicas e mentais, tratamentos anteriores e uso de medicamentos.
- Histórico familiar: o histórico familiar inclui informações sobre doenças físicas e mentais na família do paciente.
- Exame psicológico: o exame psicológico pode incluir testes psicológicos, importantes para um diagnóstico preciso.
Com o diagnóstico já realizado, o próximo passo é planejar o melhor tratamento para o paciente.
Plano de tratamento
O plano de tratamento descreverá as intervenções que serão realizadas com o paciente.
Ele deve ser individualizado, de acordo com as suas necessidades específicas.
O plano de tratamento deve incluir as seguintes informações principalmente:
- Objetivos: os objetivos são os resultados que o psicólogo espera alcançar com o tratamento. Eles devem ser claros, específicos, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e temporais.
- Intervenções: as intervenções são as atividades que o psicólogo realizará com o paciente para alcançar os objetivos. Elas podem incluir psicoterapia, medicação, atividades de reabilitação ou intervenções de apoio.
- Cronograma: o cronograma é o plano de progressão do tratamento. Ele deve especificar o tempo estimado para alcançar cada objetivo.
Por fim, o plano de tratamento pode ser elaborado pelo psicólogo em conjunto com o paciente.
Isso é importante para garantir que o paciente esteja envolvido no seu processo de tratamento e que os objetivos e as intervenções sejam adequados às suas necessidades.
Armazenamento
O zelo pela privacidade ao armazenar o prontuário de anamnese é de extrema importância devido à natureza sensível dos dados pessoais contidos nesse registro.
Isso porque os prontuários psicológicos são fontes de informações profundamente pessoais e confidenciais dos pacientes, revelando aspectos íntimos de suas vidas, pensamentos e emoções.
Portanto, assegurar a confidencialidade dessas informações não é apenas uma responsabilidade ética, mas também uma obrigação legal para os profissionais psicólogos.
Por outro lado, a divulgação não autorizada de informações contidas nos prontuários pode causar sérios danos à privacidade e à dignidade dos pacientes, afetando sua confiança no profissional e comprometendo o processo terapêutico.
Desse modo, ao armazenar e acessar prontuários, os psicólogos devem aderir estritamente às regulamentações de privacidade de dados estabelecidas em sua jurisdição.
Isso significa garantir que os registros sejam protegidos contra acesso não autorizado, sejam armazenados de forma segura e sejam utilizados apenas para os fins terapêuticos para os quais foram coletados.
Acompanhamento
O acompanhamento é o processo de avaliação da evolução do paciente ao longo do tratamento escolhido após o diagnóstico, identificado no plano de tratamento.
Em suma, o acompanhamento deve ser realizado regularmente, de acordo com as necessidades do paciente.
O acompanhamento é uma parte crucial do processo de tratamento psicológico.
Embora não faça parte direta da ficha de anamnese, é um desdobramento natural de avaliação dos efeitos previstos por ela.
Em outras palavras, é através do acompanhamento que o psicólogo garanta que o paciente esteja progredindo e que o tratamento mapeado através da anamnese psicológica esteja sendo eficaz.
Hoje você entendeu como fazer o seu prontuário psicológico, entendeu passo a passo cada etapa do processo e seus desdobramentos na psicoterapia.
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